【最短最速】情報収集を速攻で終わらせるコツ【病棟のシューマッハ】

はいこんにちは。ナス速代表の小林です。今日は最短最速情報収集術を紹介します。

情報収集を1秒でも速くして前残業を減らしましょう。

?そもそも情報収集ってなに？

情報収集とは【患者の全体像】をカルテ上からある程度把握する事を言います。

重要なのは【カルテ上】からという事。実際の申し送りの場面では既に患者の状態が変化していたり、ベッドサイドに行った特は情報収集段階とは異なる印象を受けたりする事も。情報収集はあくまでも紙の上での話である事を理解しておきましょう。

?収集すべき情報9項目

【患者の名前】必須です。

【既往歴】　　既往歴と現病歴が繋がっている事も多々あります。必ず抑えましょう。

【現病歴】　　最重要事項。なぜこの患者さんが病院にいるのかが書いてあります。

【現病歴に対してどんな治療をしているのか】ここを見ながら今日の観察項目を決めていきます。

(※この時点でこの患者のゴールってどこだろう…？を考えられたらとても素敵です。この話はまた後日)

【看護計画】　看護師が何を問題だと考えていて、どう介入しているかが分かります。

【輸液】　　　輸液が必要な人は種類やら滴下速度やら抗生剤の有無やらを見ましょう。余裕があれば(この点滴辞められないかな…？)を考えましょう。患者さんは輸液がある限り基本家には帰れません。

【内服】　　　作用副作用はもちろん、(自己管理できないかな？どうすればできるかな？)まで考慮できたら素敵です。看護師の業務負担も減ります。

【処置or検査】今日検査がある人は前処置やら薬やらが出来ているかな？朝採血やらレントゲンがあった人は結果も確認できると◎

【直近のバイタルサイン】異常値があった場合は警戒しましょう。

なかなかいっぱいありますね。

?時短の具体的方法について

病棟では新規の患者さんはそう多くありません。ので前日までに収集出来る情報はまとめて収集しておきましょう。そして明日の分の情報収集用紙も作成できる所まで作っておきましょう。

【名前】【現病歴】【既往歴】【看護計画】

は基本変わりません。前日までに把握しましょう。

【治療】【処置or検査】

治療は【新たに始める】or【終了する】の2パターンがあります。中には抗生剤のように最初から期限が決まっているものも。医師の好みもありますが『この疾患なら大体こんな感じかな〜』『そろそろ追加でこんな治療始まるな〜』が数ヶ月経つと分かってきます。それまで！頑張りましょう。こればっかりは忍耐です。

【処置or検査】も予め予定されている物が大半ですね。何故なら検査技師さんは外来患者さんも多く受け持っているので急な処置検査は外来が始まる前に終わらせたい！と思っているから。なのでこれは期日を把握するだけでOK。自分の担当日でなければ申し送りましょう。

【輸液】【内服】

これも基本変わりません。がナースのお仕事の最重要事項です。『昨日も〜だったから』ではなく当日必ず確認しましょう。変更があった場合、そこには必ず理由がありますので理解できる様にしましょう。

余談ですが輸液や内服には当然それぞれ目的があり、『何でこの輸液？』『何でこの内服？』が分かると看護がとても楽しくなります。この話も後日させて下さい。

【直近のバイタルサイン】

バイタルサインは物語です。何故お熱が上がっているのか、何故心拍数が増えているのか、血圧が上下するのか。薬やら治療やら疾患やらが必ずバイタルサインに反映されます。異常値が出た場合は必ず『何故？』と考えましょう。分からなければ相談しましょう。重要(vital)だからバイタルと呼ばれるのです。

この項目は毎日の確認が必須です。

?結局毎日しなきゃいけない事ってなに？

基本事項が頭に入っていれば【輸液】【内服】【処置or検査有無】【バイタルサイン】の確認ぐらいでしょう。

慣れれば1人当たり5分で情報収集出来ます。時短して前残業を減らしていきましょう！